C.O. TRIVIERES - MATRICULE 09531
Fiche de renseignements joueur(se) saison 2025/2026
JOUEUR / JOUEUSE - 2091
Nom : BOUKHANY
Date de naissance : 2014-04-25
Catégorie : U12
Prénom : Djos Agadi
GSM :
Mail :
Adresse complète : 52, Rue de la croyere BEL-7100 la louvière
PARENTS/RESPONSABLE LEGAL
Nom: Therasse
Prénom: Adrien
GSM: 0494363001
Mail: adrien.therasse@outlook.fr
Parent Principal: OUI - NON
Parent Fairplay: OUI - NON
Parent Bénévole aux évènements : OUI - NON
Parent Délégué - Coach: OUI - NON
Nom: Betty
Prénom: Kanzi
GSM: 0499785944
Mail: bhonzimovingo@gmail.com
Parent Principal: OUI - NON
Parent Fairplay: OUI - NON
Parent Bénévole aux évènements : OUI - NON
Parent Délégué - Coach: OUI - NON
MÉDICAL
Autorisez-vous le club à pratiquer ou faire pratiquer les gestes de premier secours ? OUI - NON
Votre enfant a-t-il des problèmes médicaux ? OUI - NON
Si oui, merci de préciser : Aucun problème médical
DROIT À L’IMAGE
Autorisez-vous le club à photographier et/ou à filmer et à publier des photos et/ou vidéos de mon enfant ? OUI - NON