C.O. TRIVIERES - MATRICULE 09531

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Fiche de renseignements joueur(se) saison 2025/2026

JOUEUR / JOUEUSE - 2171

Nom : LEGERRE

Date de naissance : 2016-10-17

Catégorie : U10

Prénom : Leandre

GSM :

Mail :

Adresse complète : 2, Rue Georges Laurent BEL-7100 Saint-Vaast

PARENTS/RESPONSABLE LEGAL

Nom: Legerre

Prénom: Kevin

GSM: 0499466633

Mail:

Parent Principal: OUI - NON

Parent Fairplay: OUI - NON

Parent Bénévole aux évènements : OUI - NON

Parent Délégué - Coach: OUI - NON

Nom: Durieux

Prénom: kimberly

GSM: 0496940550

Mail: kimberly.drx@hotmail.com

Parent Principal: OUI - NON

Parent Fairplay: OUI - NON

Parent Bénévole aux évènements : OUI - NON

Parent Délégué - Coach: OUI - NON

MÉDICAL

Autorisez-vous le club à pratiquer ou faire pratiquer les gestes de premier secours ? OUI - NON

Votre enfant a-t-il des problèmes médicaux ? OUI - NON

Si oui, merci de préciser : Ashtme

DROIT À L’IMAGE

Autorisez-vous le club à photographier et/ou à filmer et à publier des photos et/ou vidéos de mon enfant ? OUI - NON

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PERTE / VOL / DÉTÉRIORATION

Reconnaît que le club décline toute responsabilité en cas de perte ou de vol ou détérioration du matériel personnel de l’enfant ou des enfants.

PRISE DE TAILLE JOUEUR - 2171

Type : GARDIEN

A-t-il reçu un pack la saison précédente ?

OUI - NON

Famille Type d'équipement Taille
VESTEICONIC
SWEATICONIC
PANTALONPOWER
SACSAC A DOC TROPICANA
PANTALON GARDIENPANTALON

Le(s) représentant(s) légal(aux) :